İş Kazası Sonrası Kök Neden Analizi (RCA) Nasıl Yapılır? Balık Kılçığı, 5N1K ve 5 Neden Analizi ile Uygulamalı Anlatım

İş sağlığı ve güvenliği yönetiminde kazaları önlemenin en etkili yolu, sadece meydana gelen olayı raporlamak değil; kazanın arkasındaki gerçek nedenleri ortaya çıkarmaktır. Bu süreç Kök Neden Analizi (Root Cause Analysis - RCA) olarak adlandırılır ve İSG kültürünün en önemli yapı taşlarından biridir.

Kök neden analizi sayesinde, bir kazanın yalnızca “görünür nedeni” değil, kazaya zemin hazırlayan sistemsel ve davranışsal faktörler de ortaya çıkarılır. Böylece tekrarının önüne geçmek için etkili önlemler alınabilir.

Bu blog yazısında, kazadan sonra kök neden analizinin nasıl yapılacağını; Balık Kılçığı (Ishikawa), 5N1K, 5 Neden Analizi ve gerçek saha örnekleri üzerinden adım adım ele alıyoruz.

Kök Neden Analizi (RCA) Nedir?

Kök neden analizi, bir kazanın neden meydana geldiğini yalnızca yüzeysel olarak değil, derine inerek araştıran bir yöntemdir.

RCA’nın amacı şudur:

Kazaya yol açan tüm temel nedenleri tespit etmek

Alınacak önlemleri belirlemek

Benzer olayların tekrarını engellemek

Kurumda davranışsal ve sistemsel iyileştirme sağlamak

Kısacası:
“Dikkatsizdi”, “Aceleden olmuş”, “İşçi talimata uymamış” gibi yüzeysel yorumlar RCA’da kabul edilmez.

İş Kazası Sonrası Kök Neden Analizi Nasıl Yapılır? (Adım Adım)

1. Olayı Derhal Güvene Alın

Yaralıya müdahale edilir

Tehlikeli alan çevreden izole edilir

Olay zinciri kesilir

Deliller kaybolmadan kayıt altına alınır

2. Ön Bilgiler Toplanır (5N1K Tekniği)

Kazayı anlamanın ilk adımı 5N1K sorularını sormaktır:

Ne oldu?

Nerede oldu?

Ne zaman oldu?

Nasıl oldu?

Neden oldu?

Kim etkilendi / Kim gördü?

Bu aşamada:

Kamera kayıtları

Çalışma izinleri

Talimatlar

Eğitim kayıtları

Makine bakım kayıtları

Şahit ifadeleri
toplanır.

3. Olay Akış Diagramı Oluşturulur

Kazanın gerçekleşme süreci kronolojik olarak yazılır.
Örneğin:

Çalışan forklift ile paleti taşımaya başladı

Geri giderken kör nokta oluştu

Uyarı levhası yoktu

Yaya çalışan aniden arka alana girdi

Çarpma olayı gerçekleşti

Bu akış, analiz sürecinin temelidir.

4. Balık Kılçığı (Ishikawa) Analizi Yapılır

Balık Kılçığı Diyagramı, kazaya neden olan faktörleri kategorilere ayırarak derinlemesine inceleme yapmanızı sağlar.

Genellikle şu başlıklar kullanılır:

İnsan: Eğitim eksikliği, yorgunluk, davranışsal hatalar

Makine / Ekipman: Arızalı ekipman, eksik bakım, koruma yokluğu

Yöntem / Prosedür: Eksik talimat, uygun olmayan iş akışı

Malzeme: Yanlış malzeme kullanımı, kalite düşüklüğü

Çevre: Aydınlatma yetersizliği, kaygan zemin

Yönetim: Yetersiz denetim, yanlış iş organizasyonu

Bu yöntem, kazayı yalnızca çalışan hatasına bağlamayı engeller; tüm sistemi analiz ettirir.

5. 5 Neden Analizi ile Kök Nedenlere İnilir

Balık kılçığındaki başlıklardan biri seçilir ve “Neden?” sorusu en az 5 kez sorulur.

Örnek: Bir çalışan merdivenden düşüyor.

1. Neden düştü?
→ Merdiven kaydı.

2. Merdiven neden kaydı?
→ Zeminde yağ vardı.

3. Neden zeminde yağ vardı?
→ Makine bağlantısı sızdırıyordu.

4. Makine neden sızdırıyordu?
→ Periyodik bakım yapılmamıştı.

5. Periyodik bakım neden yapılmamıştı?
→ Bakım planı uygulanmıyordu.

Görüldüğü gibi:
Olay “çalışan dikkatsizdi” diye geçiştirilebilirdi.
Ama aslında kök neden bakım sistemindeki yönetimsel eksiklik çıktı.

6. Düzeltici ve Önleyici Faaliyetlerin Planlanması

RCA tamamlandığında bir eylem planı hazırlanır:

Hangi önlem alınacak?

Kim sorumlu?

Ne zamana kadar yapılacak?

Tekrar değerlendirme tarihi ne zaman?

Hataların saklandığı değil, raporlandığı bir kültür oluşturmak en büyük kazançtır.

Gerçek Bir Uygulama Örneği (Saha Senaryosu)

Olay:

Depoda çalışan operatör, forklift ile manevra yaparken yaya bir çalışana çarpıyor.

A. 5N1K ile Olayın Çerçevesi

Ne oldu? → Çarpma kaynaklı iş kazası
Nerede oldu? → Depo koridoru
Ne zaman oldu? → 15:40, vardiya değişimine yakın
Nasıl oldu? → Kör noktadan yaya giriş yaptı
Neden oldu? → Alan işaretlemesi yok, trafik kuralları belirlenmemiş
Kim? → Operatör + yaya çalışan

B. Balık Kılçığı Analizi

İnsan:

Yaya telefonla konuşuyordu

Operatör yorgundu

Yetersiz eğitim

Makine/Ekipman:

Forklift'te geri kamera yok

Korna arızalı

Yöntem/Prosedür:

Yaya yolları belirlenmemiş

Trafik akış planı yok

Çevre:

Aydınlatma zayıf

Koridor daraltılmış

Yönetim:

Denetim zayıf

İş organizasyonu yanlış

C. 5 Neden Analizi

1. Neden çarpma oldu?
→ Yaya forklifte çok yaklaştı.

2. Yaya neden o bölgeden geçti?
→ Ayrılmış yaya yolu yoktu.

3. Yaya yolu neden yoktu?
→ Depo düzeni güncellenmemişti.

4. Depo düzeni neden güncellenmemişti?
→ Yeni taşınan ürünler için planlama yapılmamıştı.

5. Planlama neden yapılmamıştı?
→ Depo yönetimi iş yükü nedeniyle trafik risklerini analiz etmemişti.

Sonuç:

Gerçek kök neden çalışan dikkatsizliği değil, yönetimin risk analizi ve trafik planlaması eksikliği olarak belirlenmiştir.

Sonuç: RCA Bir Zorunluluk Değil, Gelişim Araçıdır

Kök neden analizi, iş kazalarını yalnızca raporlayan bir yaklaşım değil; sistemleri iyileştiren, davranışları şekillendiren, kurum içinde kalıcı güvenlik kültürü oluşturan kritik bir araçtır.

Profesyonel bir RCA’da amaç:

Suçu bulmak değil,

Sistemi geliştirmek ve

Kazaların tekrarını engellemektir.

Doğru uygulanan RCA, hem çalışan güvenliğini artırır, hem de işverenin hukuki ve operasyonel risklerini azaltır.